手足口病診治

手足口病診治手足口病是由腸道病毒引起的一種急性傳染病。其中以柯薩奇病毒A16型〔A16〕和腸道病毒71型〔71〕最為常見，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高，大多數患者病癥較輕，以發熱，手，足，口腔等部位的斑丘疹，皰疹為主要病癥。少數患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、循環障礙等并發癥，〔多由71感染引起〕。致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。一、流行病學特點:1傳染源手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源。患者在發病1～2周自咽部排出病毒，約3～5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。帶毒者和輕型散發病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。2傳播途徑：

腸道病毒可經胃腸道〔糞-口途徑〕傳播，也可經呼吸道〔飛沫，咳嗽，打噴嚏〕傳播。亦可因接觸患者口鼻分泌物，皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品造成傳播。3易感性：人對人腸道病毒普遍易感，不同年齡均可感染發病，以5歲及5歲以下兒童為主，尤以三歲以下兒童發病率最高，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產生的中和抗體可存在體內較長時間，對同血清病毒產生比較結實的免疫力，但有的孩子去年得了，今年又得了這可能是感染的血清病毒種類不同。4流行特點：該病流行無明顯的地區性，全年均可發病，一般5-7月為發病頂峰。本病常呈爆發流行后散在發生，該病流行期間，幼兒園和托兒所易發生集體感染。家庭也有此類發病集聚現象。醫院門診的穿插感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。此病傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內即可造成大流行。一般為10歲以下兒童為患者，不過已經出現成年病例。一、臨床表現潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。〔一〕普通病例表現。急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。局部病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。手足口病的最典型臨床表現是：患兒手心、足心以及臀部出現圓形或橢圓形的皮膚斑丘疹，特別是口腔內的皰疹，多分布在舌、頰黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃體等處，破潰后形成口腔潰瘍，很疼，嚴重時會影響患兒進食，孩子哭鬧不止。醫學專家告訴廣闊家長：做好患兒口腔護理可以有效緩解疼痛，并促進潰瘍面愈合。〔二〕重癥病例表現。少數病例〔尤其是小于3歲者〕病情進展迅速，在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎〔以腦干腦炎最為兇險〕、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指〔趾〕發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實驗室檢查〔一〕血常規。白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。〔二〕血生化檢查。局部病例可有輕度谷丙轉氨酶〔〕、谷草轉氨酶〔〕、肌酸激酶同工酶〔〕升高，病情危重者可有肌鈣蛋白〔〕、血糖升高。C反響蛋白〔〕一般不升高。乳酸水平升高。〔三〕血氣分析。呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。〔四〕腦脊液檢查。神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。〔五〕病原學檢查。16、71等腸道病毒特異性核酸陽性或別離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。〔六〕血清學檢查。急性期與恢復期血清16、71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學檢查〔一〕胸X線檢查。可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，局部病例以單側為著。〔二〕磁共振。神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。〔三〕腦電圖。可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘〔尖〕慢波。〔四〕心電圖。無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，間期延長，改變。四、診斷標準〔一〕臨床診斷病例。1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。〔二〕確診病例臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。1．腸道病毒〔16、71等〕特異性核酸檢測陽性。2.別離出腸道病毒，并鑒定為16、71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清16、716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2.重癥病例：〔1〕重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。〔2〕危重型：出現以下情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環功能不全表現。五、鑒別診斷〔一〕其他兒童發疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨病癥等進展鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進展鑒別。〔二〕其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒〔〕、病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進展腸道病毒，尤其是71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。〔三〕脊髓灰質炎。重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓〔〕時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。〔四〕肺炎。重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。〔五〕爆發性心肌炎。以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與爆發性心肌炎鑒別。爆發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進展鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內開展為危重病例，應密切觀察病情變化，進展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。〔一〕持續高熱不退。〔二〕精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。〔三〕呼吸、心率增快。〔四〕出冷汗、末梢循環不良。〔五〕高血壓。〔六〕外周血白細胞計數明顯增高。〔七〕高血糖。七、處置流程門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。〔一〕臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中丙類傳染病要求進展報告。〔二〕普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。〔三〕重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科〔〕救治。八、治療〔一〕普通病例。1.一般治療：注意隔離，防止穿插感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發熱等病癥采用中西醫結合治療。〔二〕重癥病例。1.神經系統受累治療。〔1〕控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。〔2〕酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍12·d；氫化可的松35·d；地塞米松0.20.5·d，病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍1020·d〔單次最大劑量不超過1g〕或地塞米松0.51.0·d。〔3〕酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2，分2-5天給予。〔4〕其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。〔5〕嚴密觀察病情變化，密切監護。2．呼吸、循環衰竭治療。〔1〕保持呼吸道通暢，吸氧。〔2〕確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。〔3〕呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80100%，20-302O，4-82O，f20-40次/分，潮氣量6-8左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加，不宜進展頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。〔4〕在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量〔有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量〕。〔5〕頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。〔6〕藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。〔7〕保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。〔8〕監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。〔9〕抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。〔10〕繼發感染時給予抗生素治療。3．恢復期治療〔1〕促進各臟器功能恢復。〔2〕功能康復治療〔3〕中西醫結合治療。〔三〕中醫治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪根本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石〔包煎〕、生甘草、白茅根用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：〔1〕便秘加大黃；〔2〕咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕根本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚那么昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚根本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉〔沖服〕、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液〔痰〕，舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆根本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等5.恢復期：氣陰缺乏余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。治法：益氣養陰，化濕通絡根本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并緩和型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。如何減輕手足口寶寶的口腔痛苦時下又進入手足口病高發季，截至當前，全國多省區已確診手足口病病例已累計過10萬，這讓各地的孩子家長很是擔憂。對此專家表示，手足口病屬于常見多發傳染病，一般7～10天就能自行痊愈，因此完全不必恐慌。對于手足口的防范，專家提醒：由于唾液是手足口病傳播的主要途徑之一，因此易感人群應特別注重口腔護理與消炎。專家指導：在飯前飯后用生理鹽水給寶寶漱口；對不會漱口的寶寶，可以用棉棒蘸生理鹽水輕輕地清潔口腔。對于口腔潰瘍病癥相對嚴重的患兒，采取藥物治療的同時應注意緩解患兒的口腔疼痛，可以將維生素B2粉劑或魚肝油直接涂于口腔糜爛部位，促使糜爛早日愈合。另外有患者反響，將華素片研成粉末，用棉簽沾上敷于潰瘍面，療效很好。華素片的主要成分“西地碘〞能在口腔局部迅速殺滅各種致病微生物，從而有效收斂消腫，改善潰瘍面的血液流通，迅速緩解口腔潰瘍給患兒帶來的疼痛，并促進寶寶受損的口腔黏膜愈合除此之外，此時宜給寶寶吃清淡、溫性、可口、易消化、柔軟的流質或半流質，切忌食用冰冷、辛辣、咸等刺激性食物。謝謝欣賞再見預防控制(一)現場調查處置。發現手足口病聚集性病例、重癥或死亡時，縣(區)級及以上疾病預防控制機構要立即組織開展現場調查處置。1.流行病學調查。(1)聚集性病例調查：了解聚集性病例的臨床表現、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據。要對首發或指示病例開展流行病學調查，填寫?手足口病個案調查表?(2)重癥或死亡病例調查：詳細了解病例的根本信息、臨床病癥、發病就診治療過程、感染傳播情況、病原檢測結果，以分析重癥及死亡病例的主要危險因素，填寫?手足口病重癥或死亡病例個案調查表。調查完畢后，各省級疾病預防控制中心應將結果錄入統一數據庫，報送中國疾病預防控制中心。(3)專題調查：根據當地手足口病疫情特點及流行特征，可開展專題調查，以了解當地的主要傳播方式以及感染危險因素等，為制定干預措施提供依據。專題調查的方案及其內容，應根據調查目的專門設計。(4)醫療機構要協助疾病預防控制機構對病例進展流行病學調查。2.傳染源的管理。患兒應及時就醫，并遵醫囑采取居家或住院方式進展治療。居家患兒，家長或監護人應在社區(村)醫生的指導下，密切關注患兒的病情變化，如發現神經系統、呼吸系統、循環系統等相關病癥時，應立即送醫院就診，同時，要盡量防止與其他兒童接觸。住院患兒應在指定區域內承受治療，防止與其他患兒發生穿插感染。管理時限為自患兒被發現起至病癥消失后1周。鄉鎮衛生院/社區衛生效勞中心、村衛生室/社區衛生效勞站等負責本轄區居家治療的手足口病患兒的隨訪工作，掌握居家治療患兒的病情進展情況。3.標本采集和檢測。(1)所有重癥和死亡病例均要采集標本，可以采集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結等組織標本。聚集性病例至少要采集2例病例標本開展病原學檢測。(2)醫療機構負責樣本采集，疾病預防控制機構應指導醫療機構進展相關生物學標本的采集。(3)疾病預防控制機構根據本地的技術能力，對采集的標本開展核酸檢測、病毒別離；不具備技術條件時，及時送上級機構進展檢測4.消毒措施。病家、托幼機構和小學的消毒應在當地疾病預防控制機構的指導下，由單位及時進展消毒，或由當地疾病預防控制機構負責對其進展消毒處理。醫療機構的消毒由醫療機構安排專人進展。消毒方法參見?消毒技術標準?(2002版)和?手足口病疫源地消毒指南?5.安康教育。各級醫療衛生機構應在政府領導下，與當地教育、宣傳、廣電等部門密切合作，充分利用12320公共衛生公益熱線、播送、電視、報紙、網絡、手機短信、宣傳單/宣傳畫等多種方式，開展手足口病防治知識的宣傳工作，使5歲以下兒童家長及托幼機構工作人員等了解手足口病的臨床病癥，掌握最根本的預防措施，強調保持良好的個人衛生習慣及環境衛生措施對于有效預防手足口病的重要性，發動托幼機構教師和管理人員、兒童家長成為手足口病防控工作的主動參與者，形成群防群控。與重癥或死亡病例發病前1周或發病后有共同生活、居住史的5歲以下兒童，要對其家長或監護人進展安康教育，做好兒童的密切觀察，出現病癥要及時就診和治療。(