痛風性關節炎全解

痛風性關節炎全解概述定義流行病學病因與發病機制臨床特征診斷與鑒別診斷治療預防2021/3/102定義痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的一種晶體性關節炎。其臨床特點是高尿酸血癥及由此引起的特征性急性關節炎反復發作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎和關節畸形，并累計腎臟導致慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石形成。本病可分為原發性和繼發性兩類。原發性痛風屬多基因遺傳，少數（1%左右）由酶缺陷引起的。繼發性者可由腎功能不全致尿酸排泄減少、血液病致組織細胞核內核酸分解及使用利尿藥物抑制腎小管排泄尿酸等多種原因引起。2021/3/103流行病學目前美國成年人痛風患病率為3.9％，全美約有830萬痛風患者。痛風患者增多的原因主要與促發高尿酸血癥的合并癥（高血壓、肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎功能不全）患病率增加，以及飲食習慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多有關。中國等發展中國家經濟處于上升期，生活水平不斷提高和飲食結構改變是導致近年來痛風和(或)高尿酸血癥患病率不斷上升的主要原因。美國等西方發達國家經濟水平發展到相對平穩階段，飲食結構基本上已經處于穩定狀態，引發高尿酸血癥的合并疾病以及藥物因素則可能是導致痛風患病率不斷上升的主要因素。2021/3/104高危險因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾病：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥物誘發：維生素B12、胰島素、青霉素、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、抗癆藥、環孢菌素A創傷與手術：外傷、燒傷、外科手術等飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等2021/3/105環境因素酒精攝入與痛風的相關性：發生通風的風險依酒的種類而異。啤酒風險最高，遠高于烈性酒。適度的飲用葡萄酒不會增加通風發生的風險。飲食與高尿酸血癥和痛風發病的相關性：血清尿酸鹽水平隨肉類和海鮮攝入增多而升高，隨奶類的攝入增加而降低。海鮮攝入分布在男性痛風發生的風險增加51%，肉類則增加41%。然而燕麥及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不會增加痛風發生的風險。每天喝一次貨一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸鹽水平較低。2021/3/106發病機制尿酸是人類嘌呤代謝的終產物a.內源性：體內氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝產生——80％b.外源性：從富含核蛋白食物中的核苷酸分解而來——20％2021/3/107尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/32021/3/108腎臟對尿酸的排泄血中尿酸全部從腎小球濾過，其中98%在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內，然后50%重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到腎小管腔內,在近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出。正常人體內尿酸的生成與排泄速度較恒定。體液中尿酸含量變化，可以充分反映出人體內代謝、免疫等機能的狀況。2021/3/109高尿酸血癥與痛風除中樞神經系統外,任何組織中都有尿酸鹽存在高尿酸血癥：男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)，女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)。當血液中尿酸的飽和度超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。高尿酸血癥是痛風的重要生化指標，但有高尿酸血癥不等于就是痛風。而且在急性痛風性關節炎發作期，少數患者血尿酸在正常范圍內。高嘌呤飲食可引起血尿酸濃度的增高，但高嘌呤飲食并非是痛風的原發病因，卻常常是痛風性關節炎急性發作的誘因。2021/3/1010臨床特征3個階段：1、無癥狀性高尿酸血癥2、急性痛風性關節炎反復發作，間歇期癥狀（發作間期或間歇期痛風）3、慢性痛風性關節炎，通常有明顯的痛風石?；灸Ｊ剑阂约毙园l作的劇痛性關節炎起病。首發通常累及多個關節，全身癥狀輕微。隨后，發作可累及多個關節，伴發熱。發作時間不一，但均為自限性。隨時間推移，無癥狀間歇期縮短，發作持續時間延長，最終無法緩解，這將導致慢性關節炎，并逐漸致殘，是有急性加重。2021/3/1011無癥狀性高尿酸血癥指血清尿酸鹽水平升高，但未發生痛風（表現為關節炎或尿酸鹽性腎結石）。大多數高尿酸血癥患者可終生無癥狀，但向急性痛風轉變的趨勢隨血清尿酸鹽濃度升高二增加。當痛風性關節炎首發或發生尿酸性腎結石時，提示無癥狀性高尿酸血癥期結束。10%-40%的痛風患者在首次關節炎發作前有過一次或多次腎絞痛發作。2021/3/1012急性痛風性關節炎男性首次發作急性痛風性關節炎通常在40-60歲，女性則在60歲之后。25歲前發作須注意某些特殊類型的痛風，如某種特異性酶的缺乏導致嘌呤產生顯著增多、遺傳性腎病或使用環孢素。2021/3/1013急性痛風性關節炎特征：起病急驟，夜間多發發展快，12h達高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈數天或2周內自行緩解85%-90%的首發累及單關節最常見受累部位是第一跖趾關節，其余常見受累關節依次為：足背、踝關節、足跟、膝關節、腕關節、手指和肘關節。急性痛風主要累及下肢，最終可發展到四肢及任何關節緩解后癥狀消失，無后遺癥，進入間歇期2021/3/1014間歇發作期發作次數增多持續時間更長累及多關節嚴重程度更高X線可改變12.5%-90%的患者關節滑液中可檢出單鈉尿酸鹽晶體。2021/3/1015間歇期痛風痛風性關節炎間隔發作時間：小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內無發作7%2021/3/1016慢性痛風性關節炎出現皮下痛風石和慢性痛風石性關節炎典型部位：耳廓，常見反復發作的關節周圍外觀為皮下隆起、大小不一、黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈大量痛風石可造成關節骨質破壞、關節周圍組織纖維化、繼發退行性改變癥狀：關節腫痛、壓痛、畸形、功能障礙2021/3/1017腎臟病變慢性尿酸鹽腎?。阂鼓蛟龆?、尿比重低、蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型。晚期可致腎功能不全、高血壓、水腫、貧血等。尿酸性尿路結石：20%左右，尿酸在泌尿系統沉積形成結石，可能在痛風關節炎發生之前。急性尿酸性腎病：大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管處，造成急性尿路梗阻。2021/3/1018輔助檢查血尿酸：男性35-70mg/l；女性25-60mg/l尿尿酸：低嘌呤飲食5d后，24h尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（10%），＜600mg為尿酸排泄減少型（90%），可并存。尿酸鹽：偏振光顯微鏡下關節滑液或痛風石抽吸物中發現特異性尿酸鹽結晶體。金標準影像學檢查：非對稱性軟組織腫脹，偏心性骨性鑿樣缺損，甚則關節面破壞，半脫位、脫位，軟骨破壞，關節間隙狹窄及退行性改變等。超聲：關節積液、滑膜增生、骨質破壞、痛風石的呢過。尿酸性尿路結石。伴發脂肪肝。2021/3/10192021/3/1020痛風診斷的金標準偏振光顯微鏡下關節滑液或痛風石抽吸物中發現特異性尿酸鹽結晶體，是確診痛風的金標準。2021/3/10212021/3/1022痛風性關節炎診斷上的注意點痛風發作時，血清尿酸值可以是低值，對診斷的價值不高獲得的關節液需要在顯微鏡下迅速檢查，確定是否有尿酸鹽結晶存在痛風結節對于確診有參考價值的意義不高2021/3/1023痛風的診斷標準

目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)分類標準進行診斷關節液中有尿酸鹽結晶或痛風石或如下12條中的6條->1次急性關節炎發作-1天內關節炎癥達高峰-單關節炎發作-關節發紅-第一跖趾關節腫脹或疼痛-單側第一跖趾關節發作金標準(確診項）-單側跗骨關節炎發作-可疑痛風石-高尿酸血癥（HUA）-X線上有不對稱性關節內腫脹-X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫-炎癥發作期滑液培養陰性2021/3/1024中國GOUT指南關于痛風診斷急性痛風性關節炎的診斷：目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)的分類標準進行診斷。同時,應與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風等相鑒別。間歇期痛風的診斷：有賴于既往急性痛風性關節炎反復發作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風的診斷：皮下痛風石多于首次發作10年以上出現，是慢性期標志。反復急性發作多年，受累關節腫痛等癥狀持續不能緩解，結合骨關節的x線檢查及在痛風石抽吸物中發現MSU晶體，可以確診。2021/3/1025治療目的迅速有效地控制痛風急性發作預防急性關節炎復發，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發病糾正高尿酸血癥，阻止新的晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風2021/3/1026血尿酸控制目標值（ACR2012）降尿酸治療應使癥狀體征得到有效而持續的改善。所有痛風患者降尿酸目標：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制<300μmol/L更佳（痛風石能逐漸被吸收，可預防關節破壞及腎損害）2021/3/1027血尿酸目標值（中國GOUT）治療目標：為減少或清除體內沉積的MSU晶體應該使血尿酸<6mg／dL（360μmol/L）2021/3/1028痛風的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環境因素——生活方式相關（可控）

最佳治療方案——非藥物治療——藥物治療宣教工作2021/3/1029強調急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療強調急性期的治療重視急性期的治療，同時強調緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標的長期性早期指南中期指南近期指南痛風的治療2021/3/1030痛風急性期降尿酸藥物的應用迄今為止，國內外絕大多數痛風治療指南均指出：降尿酸治療均應在急性發作緩解至少2周后，方可開始。如果急性痛風發作期采用降尿酸治療，可能會加重痛風的癥狀。若在發作前使用降尿酸藥物的可以繼續用藥但是，美國ACR痛風指南2012首次提出：在痛風急性發作期，如果已經使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即：在有效抗炎藥物保護下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點有待于在以后的臨床實踐中加以驗證。2021/3/1031痛風急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現3個停藥指標之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點滴或40~80μ肌肉注射，必要時可重復；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：36小時內開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時后給藥0.6mg；12小時后繼續給藥預防復發直至癥狀完全消失（12小時內最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應使用NSAIDs或者糖皮質激素。NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關節發作時可注射用藥，注射劑量依據發作關節大小調整。原發性痛風指南ACR指南2021/3/1032痛風緩解期和慢性痛風的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發病相關的危險因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風處理的重要部分避免長期應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物2021/3/1033合理飲水與堿化尿液國內外痛風治療指南均強調了痛風患者合理飲水的必要性。強調：每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。同時，將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。2021/3/1034痛風及高尿酸血癥需長期用藥（ARC）對于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥：預防持續的痛風發作/癥狀（體檢時有≥1個痛風結節）持續的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監測。在明顯的痛風石和痛風性關節炎得到緩解后，仍需要持續所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸＜6mg/dL（360μmol/L）；如有結石出現需要控制在5mg/dL（300μmol/L）內2021/3/1035降尿酸治療抑制尿酸生成藥：黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）-別嘌醇-非布索坦（非布司他）促尿酸排泄藥：-丙磺舒-苯溴馬隆尿酸酶2021/3/1036別嘌醇2021/3/1037別嘌醇起始劑量≤100mg/d，中、重度CKD應從50mg/d開始，逐漸加量，直到達到治療目標（治療效果的評判及保證患者病情長期穩定），維持劑量可超過300mg/d。注意：瘙癢、皮疹、肌酶增高、藥疹（亞洲人群）。如單一的XOI不能達到治療目標，可以聯合使用一種促進尿酸排泄藥物（丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦，不包括磺吡酮和苯溴馬隆）。ACR指南中，在中國廣泛使用的苯溴馬隆未被推薦。引起嚴重的藥疹，肝功能損害相對少見。別嘌醇相關的嚴重藥疹與HLA—B*5801密切相關已經得到肯定。2008年，臺灣就已經發布指令，在服用別嘌醇前須進行HLA-B*5801檢測。有痛風石患者通常使用別嘌醇，以降低由腎的尿酸負荷。2021/3/1038腎功能不全對于Ccr≤30ml/min的腎功能不全患者，即使腎功能低下，小劑量聯合使用苯溴馬?。?5-50mg/d）和別嘌醇（50-100mg/d）也是有效的。非布司他，對于輕中度腎功能不全的患者，不需要減量使用。2021/3/10392021/3/1040促尿酸排泄藥主要通過抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄，從而降低尿酸。適用于尿素產生過剩型，慎用于存在尿路結石或慢性尿酸鹽腎病的患者，急性尿酸性腎病禁用。由于藥物使用過程中有更多的尿酸從腎臟排出，堿化尿酸可增加尿酸的溶解量，所以強調促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性，從而可防止尿酸鹽晶體在腎臟的沉積或形成結石。在美國，使用最廣泛的是丙磺舒和苯磺唑酮，在其他國家較多使用苯溴馬隆。2021/3/10412021/3/1042尿酸酶人類缺少尿酸酶，無法將尿酸進一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外。生物合成的尿酸氧化酶從這一機制降低血尿酸。2021/3/1043預防用藥一線藥物：秋水仙堿和小劑量NSAIDs在開始降尿酸藥物治療是，首選秋水仙堿0.5mgqd或bid，或小劑量萘普生250mgbid，并合用質子泵抑制劑。上述無效是，可采用小劑量糖皮質激素激素，潑尼松≤10mg/d。對于有痛風征象的，用藥持續6個月。2021/3/1044總結嘌呤代