高血壓社區防治人類健康第一殺手新

人類健康第一殺手

高血壓

---全球性災難

蓮池街道社區衛生服務中心王淑芬2011版新《規范》基本框架效果指標——血壓控制率高血壓隨訪表健康體檢篩查流程隨訪流程管理指標——管理率、規范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理分類干預—轉診指征血壓分級標準發病危險因素危險度分層基礎知識服務對象服務內容服務流程考核指標附件高血壓健康管理服務規范健康體檢表目錄一、基礎知識二、服務對象四、服務流程三、服務內容六、考核指標五、服務要求七、附件一、基礎知識（一）高血壓定義（二）為什么開展高血壓患者健康管理（三）血壓分級標準（四）發病危險因素（五）危險度分層（六）高血壓防治目標：基本目標追加目標根本目標（一）高血壓診斷標準高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140／90mmhg，也診斷高血壓。根據高血壓身高水平，有進一步將高血壓分為1級，2級和3級。

——（中國高血壓防治指南2010年修訂版）

（一）什么是高血壓高血壓的分類高血壓繼發性高血壓（高血壓），5%原發性高血壓（高血壓病），95%腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病妊娠高血壓藥物引起的高血壓（二）為什么開展高血壓患者健康管理中國慢性病及其危險因素報告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農村和男性居民更低。我省心腦血管病排位于疾病譜和死因譜前列，而高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，并呈上升趨勢。三高1.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2.《防治高血壓宣傳教育知識要點》(衛辦疾控發[2005]第289號)致殘率高死亡率高三低患病率高2/3致死或致殘20%的死亡與高血壓有關高血壓知曉率低治療率低控制率低高血壓在我國如此橫行《防治高血壓宣傳教育知識要點》(衛辦疾控發[2005]第289號)80%的腦出血由高血壓引起91%的心力衰竭與高血壓相關高血壓的危害1、高血壓分級：按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。（三）血壓分級標準中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高鈉、低鉀飲食肥胖飲酒精神緊張缺乏體力活動可改變年齡增加高血壓家族史不可改變（四）高血壓的危險因素

（五）原發性高血壓危險度的分級危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危（六）高血壓防治目標基本目標提高高血壓知曉率、治療率和控制率追加目標控制高血壓同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標1、盡快控制不斷上升的高血壓患病率2、預防和控制高血壓并發癥，降低致殘率和致死率3、提高患者生活質量二、服務對象轄區（或責任區）內35歲及以上原發性高血壓患者。三、服務內容（一）患者篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓；為居民建立健康檔案時發現高血壓；居民的周期體檢中發現；義診時發現等等。2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

執行高血壓篩查工作的機構社區衛生服務機構是承擔最多篩查工作的機構，任重道遠！主要篩查機構（1）疾病預防控制機構（2）其他醫療機構（3）各級醫院（4）社區衛生服務機構（二）人群管理分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。不同人群的識別和檢出途徑1.健康體檢

結合社區診斷、基線調查及居民健康體檢、就業體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。2.機會性篩查

通過日常診療、社區血壓測量站點、家庭訪視等識別高危人群，發現或確診高血壓患者。3.重點人群篩查

通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區登記高危人群的隨訪監測，早期發現和確診高血壓患者。一般人群管理1.一般人群判定標準

血壓正常(<120/80mmHg)，或正常高值血壓(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)不伴有任何危險因素者。2.一般人群管理與要求

⑴年齡35周歲及以上的社區常住居民；

⑵組織開展多種形式的健康教育；

⑶開展健康檔案建檔工作，動態掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。

高危人群管理1.高血壓高危人群判定標準正常高值血壓(收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg)，同時伴有下列一項及以上危險因素者：

⑴男性＞55歲，女性＞65歲；

⑵超重或肥胖(體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm)；

⑶高血壓家族史(一、二級親屬)；

⑷吸煙；

⑸長期過量飲酒(每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次)；

⑹長期膳食高鹽(食鹽量≥10克/日)；

⑺缺乏體力活動;

⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖調節異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高危人群健康指導和干預

⑴對檢出的高危人群進行登記造冊。有條件的地區可建立高危人群信息庫，進行定期隨訪和管理；

⑵利用社區門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指導，開具“高血壓健康教育處方”，進行危險因素干預，具體內容見患病人群非藥物干預；

⑶每半年至少測量1次血壓。

患病人群管理[見服務內容隨訪評估]（三）隨訪評估對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。服務內容（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。服務內容（四）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

服務內容（五）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

服務內容四、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨服務流程（一）高血壓篩查流程圖服務流程（二）高血壓患者隨訪流程圖五、服務要求（一）與門診服務相結合高血壓患者的健康管理由轄區責任醫生負責，應與門診服務相結合。（二）連續性管理：對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

1、通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。

2、對于血壓值為120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。

3、有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（三）訪視管理方式：預約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視（四）使用健康檔案管理每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案，加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

服務要求六、考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。七、附件本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康體檢表3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字：“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。衛生監管一、服務對象轄區內居民。二、服務內容（一）食品安全信息報告發現或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛生監督機構同時報縣衛生局。（二）職業衛生咨詢指導在醫療服務過程中，發現從事接觸或可能接觸職業危害因素的服務對象，對其開展針對性的職業病防治咨詢、指導，對發現的可疑職業病患者向職業病診斷機構和縣衛生監督機構報告。（三）飲用水衛生安全巡查轄區集中式供水單位、二次供水單位和學校自備供水單位進行巡查，發現水質異常變化情況和群眾舉報投訴時及時報告并協助衛生監督機構處理；（四）學校衛生服務定期對轄區內所有學校傳染病防控；飲用水衛生；托幼機構保健；教學設施及學生生活設施開展衛生監督檢查，做好監督檢查筆錄及監督意見書，填寫經常性監督報告卡，發現問題隱患及時報告衛生監督機構；（五）非法行醫和非法采供血信息報告建立轄區內個體診所、村衛生室設置、人員等基本情況一覽表和監管單位醫療廢棄物處置和傳染病報告基本情況統計表。三、服務流程四、服務要求（一）建立健全各項協管工作制度和管理規定，為基層醫療衛生機構開展衛生監督協管工作創造良好的條件。（二）鄉鎮衛生院要建立健全衛生監督協管服務有關工作制度，配備專門人員負責衛生監督協管服務工作，明確責任分工。（三）要按照國家法律、法規及有關管理規范的要求提供衛生監督協管服務，及時做好相關工作記錄，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范。五、考核指標（一）衛生監督協管信息報告率=報告的事件或線索次數/發現的事件或線索次數×100%。注：報告事件或線索包括食品安全、飲用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血。（二）協助開展的飲用水衛生