直腸癌教學查房徐怡

直腸癌的護理查房重慶市醫藥學校徐怡2015.11.15護理評估姓名：徐有碧性別：女年齡：65歲床號：39床住院號：430353職業：農民文化程度：其它入院日期：2015年11月9日09時26分基本資料個人史：患者生于墊江，生長于本地，無外地長期久居史，未接觸過疫水，未到過疫區，無煙酒等不良嗜好。無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無冶游史。婚育史：19歲結婚，育有1子2女，家庭關系和睦，子女均體健。月經史：16歲初潮，48歲絕經，絕經后陰道無異常出血。家族史：父因肺心病去世，母親健在，否認家族有家族性遺傳疾病病史及傳染性疾病病史。病史概況主訴：肛門墜脹伴血便5+年，肛門疼痛5天。現病史：2010年行結腸鏡檢查發現直腸腫物，病理檢查（直腸）腺癌。行CT檢查發現肝臟腹腔多發轉移灶。于2013年在全麻下腹腔鏡腹腔探查，乙狀結腸雙腔造瘺術，術后抗感染、對癥支持治療其后出院。2015年4月25日患者因期出現人工肛門處外翻，肛門處墜脹感明顯，并有少量血性滲出物入住我科，輔助腹部CT提示于2014年相比腫塊略縮小；周圍脂肪間隙結節影，考慮侵犯可能性大。考慮出現轉移性腫瘤；入院前近5天來患者出現肛門墜脹、疼痛加重，以持續性鈍痛為主，無發熱、咳嗽、心悸、心累，無潮濕、盜汗，于11月9日以直腸癌收住我科。既往史：患者既往體健。否認高血壓、冠心病、糖尿病等重大疾病病史；否認肝炎、肺結核等傳染病史；否認重大外傷及手術史；否認食物及藥物過敏史；否認輸血史及血液制品使用史；預防接種史不祥。體格檢查T36.5P90次/分R20次/分BP118/80mmHg

發育正常，營養中等，神志清楚，步入病房，自主體位。全身皮膚無黃染、瘀點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。心前區無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內1cm，叩診心界無擴大，聽診心率90次/分，各瓣膜聽診區聞及病理性雜音。腹軟，左下腹可見人工造瘺口，下腹部壓痛，無反跳痛。雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性。神經系檢查：膝腱反射，肱二頭肌反射存在，腹部反射正常：巴氏征、克氏征未引出。陽性檢查結果名稱簡稱結果單位參考值血紅蛋白HGB97↓g/L110-160紅細胞壓積Hct28.9↓%35-50平均紅細胞體積MCV65.7↓Fl80-100平均紅細胞血紅蛋白MCH22.0↓pg26-31輔助檢查入院輔檢血常規（五分類）盆腔CT：直腸區見不規則結節狀軟組織密度影，增強明顯強化，橫截面范圍約為2.9*5.7CM，與周圍結構分界清楚，其類見點結狀高密度影。盆腔內未見腫大淋巴結，盆腔未見積液。腹部平片（立臥位）：右下腹腸腔、左腹部腸腔內見大量糞便滯留。治療經過2010年行結腸鏡檢查發現直腸腫物，病理檢查（直腸）腺癌。行CT檢查發現肝臟腹腔多發轉移灶。于2013年在全麻下腹腔鏡腹腔探查，乙狀結腸雙腔造瘺術，術后抗感染、對癥支持治療其后出院。2015年4月25日患者因期出現人工肛門處外翻，肛門處墜脹感明顯，并有少量血性滲出物入住我科，輔助腹部CT提示于2014年相比腫塊略縮小；周圍脂肪間隙結節影，考慮侵犯可能性大。考慮出現轉移性腫瘤。治療抗癌解毒保肝護胃止痛局部照射治療中藥輔助治療心理及社會支持狀況患者心理狀況良好，已婚，育1子2女，家庭關系和睦，對疾病及藥物知識了解情況差，遵醫行為好，性格開朗，容易溝通。經濟狀況良好，社會支持系統良好。護理問題及措施1、疼痛與腫瘤侵潤有關措施：遵醫囑正確運用止痛藥，分散患者注意力，可指導患者做一些適當的健身運動。2、自我形象紊亂與佩戴人工肛袋有關措施：做心理開導，告知病人不要抱自卑的心理，并講明人工肛門的重要性護理措施及護理3、焦慮與擔心疾病預后有關措施