休克急救護理

休克急救與護理

休克

？血壓下降？意識喪失？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。

休克的概念

有效循環血量↓細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征病因分類低血容量性休克（失血性、創傷性、燒傷性）感染性休克心源性休克神經性休克過敏性休克

休克代償期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量減少神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙呼吸增快

休克失代償期

主要臨床表現心灌流不足——心搏無力腎血流持續不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流不足——轉向昏迷分期休克早期休克期

休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發涼發紺，發冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小收縮壓90—70mmHg脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)

病理生理—內臟器官繼發性損害

肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害腦：腦水腫、顱內壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內細菌及毒素進入血液循環

臨床表現血壓（BP)代償期：正常或略升，脈壓↓失償期：下降（BP↓是休克失代償期的重要標志，有重要參考價值，但不能做為唯一標準）休克臨床表現

休克不是低血壓!血壓降低是休克的晚期表現!臨床表現脈率↑，多出現在血壓變化之前休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 嚴重休克shock休克的監測

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果休克的監測尿液皮膚頸靜脈甲床粘膜脈搏神志狀態周圍靜脈呼吸觀察內容一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四記量：尿量休克的監測shock21

休克的監測

中心靜脈壓(CVP)

—代表右心房或胸腔內上腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的監測

肺毛細血管楔壓(PCWP)

—可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環阻力情況，正常值為6～15mmHgPCWP低于正常值時→血容量不足PCWP↑→肺循環阻力增高臨床意義與CVP相近，但更敏感休克的監測

心排出量（CO）和心臟指數（CI）CO=每搏輸出量×脈率CI=CO/體表面積（m2）休克的監測

動脈血氣分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑休克的監測

DIC的檢測：血小板<80×109/L凝血酶原時間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進行性降低緊急措施體位保持呼吸道通暢供氧建立靜脈通路保暖病因分析抗休克褲使用緊急措施休克體位：頭抬抬高20°～30?下肢抬高15°～20?緊急措施—維持呼吸功能昏迷病人：頭偏向一側或置入通氣管，并及時清理呼吸道異物緊急措施—維持呼吸功能持續高流量吸氧，病情好轉可間歇給氧病情許可時應鼓勵病人深呼吸，協助拍背并鼓勵有效咳嗽、排痰必要時氣管插管或氣切呼吸機輔助呼吸緊急措施—體溫調節保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫存血常溫下復溫護理措施—病因處理

需要手術者先抗休克后手術，休克不能控制者，邊抗休克邊手術護理措施—立即建立靜脈通道

2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈

盡量選擇靜脈留置套管針

護理措施—合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續監測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量中心靜脈壓與補液的關系

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min經靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O，則為心功能不全。護理措施—維持酸堿平衡輕度酸中毒擴容可緩解重度酸中毒影響擴容效果，需用堿性藥（5%碳酸氫鈉溶液）高血鉀處理護理措施—預防感染嚴格遵循無菌操作技術原則加強口腔和呼吸道護理加強留置導尿管的護理遵醫囑合理、正確使用有效抗生素護理措施—血管活性藥物應用

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴張劑強心藥:西地蘭血管活性藥物的使用原則SM<50mmHg，可暫時使用血管收縮劑，并抓緊擴容血管擴張劑必須在補足血容量的前提下使用低