結直腸癌前病變的病因病機和共性病機,中醫外科學論文

結直腸癌前病變的病因病機和共性病機,中醫外科學論文摘要：在癌毒病機理論的指導下,提出結直腸癌前病變的共性病機為濕熱毒蘊,脾氣虧虛。濕、熱之邪在脾虛的基礎上產生并互相膠結于腸腑,日久內生癌毒。脾氣虧虛是結直腸癌前病變發生的根本病機,濕熱蘊結是其發展條件,癌毒內生是癌變的關鍵所在。結合內鏡下病理分級,根據癌毒內生與否可將結直腸癌前病變的演變經過分為無癌毒期及癌毒期。癌毒致病的經過即結直腸癌前病變發展成為結直腸癌的經過。因而,根據結直腸癌前病變處于無癌毒期或癌毒期的病機采取相應的治法,去除癌毒產生之源或已生之癌毒,可到達抑制其癌變,逆轉癌瘤構成的目的。本文關鍵詞語：結直腸癌;癌前病變;癌毒;發病機制;腺瘤;炎癥性腸病;Abstract：Undertheguidanceofthetheoryofcanceroustoxinpathogenesis,itisproposedthatthecommonpathogenesisofcolorectalprecancerouslesionisdamp-heattoxinaccumulationanddeficiencyofspleenqi.Damp-heattoxinisinducedbydeficiencyofspleen,retainedinzang-fuorgansandthentransformedintocanceroustoxin.Deficiencyofspleenisthefundamentalpathogenesisofcolorectalpre-cancerlesionwhiledamp-heattoxinaccumulationisthedevelopmentcondition.Theendogenouscanceroustoxinisthekeytocancerization.Combinedwithendoscopicpathologicalgrading,theevolutionofpre-colorectallesioncanbepidedintocanceroustoxin-freeperiodandcanceroustoxinperiodaccordingtowhetherthereisendogenouscanceroustoxinornot.Theprocessofdiseaseonsetinducedbycanceroustoxinistheprocessofcolorectalprecancerouslesiontransformingintocolorectalcancer.Therefore,accordingtothepathogenesisofcolorectalprecancerouslesioneitherincanceroustoxin-freeperiodandcanceroustoxinperiod,correspondingtreatmentmethodsshouldbeappliedtoremovethesourceofcanceroustoxinorendogenouscanceroustoxin,whichcanachievethepurposeofinhibitingcancerizationandreversingtheformationofcancer.Keyword：colorectalcancer;pre-cancerlesion;canceroustoxin;pathogenesis;adenoma;inflammatoryboweldisease;結直腸癌是世界上比擬常見的消化道惡性腫瘤,在歐美國家的發病率居惡性腫瘤中第4位,死亡率居第2位[1],在我們國家其發病率及死亡率均位居第5[2]。提高結直腸癌的早期診治,即早發現、早預防、早治療為結直腸癌防治的重中之重。當前,比擬公認的結直腸癌前病變為腺瘤、炎癥性腸病相關異型增生[3]。怎樣有效地阻斷癌前病變向結直腸癌的演變已經成為結直腸癌的二級預防熱門。中醫藥在未病先防的理論指導基礎上對控制及預防結直腸癌前病變,降低結直腸癌發病率有著極大的優勢[4]。本文將在癌毒病機理論的指導下討論結直腸癌前病變發生發展的共性病機,為中醫藥預防結直腸癌提供理論指導。1、結直腸癌前病變的當代醫學研究1.1、結直腸癌前病變及癌前狀態結直腸癌前病變主要指易發生癌變的病理組織變化,為病理學概念,2000年WHO引入上皮內瘤變的定義。因上皮內瘤變可精準地反映出腺瘤發展為浸潤性癌時,上皮細胞形態學改變的本質[5],故已代替異型增生或不典型增生等名稱。根據其細胞學的異型性,可分為低級別上皮內瘤變(LGIN)和高級別上皮內瘤變(HGIN)。LGIN相當于輕度和中度異型增生,HGIN相當于重度異型增生和原位癌等。因而,高級別上皮內瘤變更具有癌變意義。癌前狀態又可稱為癌前疾病,是指容易發展成為癌的疾病,屬于臨床范疇,如結直腸腺瘤及炎癥性腸病,炎癥性腸病主要包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病[3]。1.2、結直腸癌前病變發病機制1.2.1、結直腸腺瘤結直腸腺瘤是癌前病變的重要階段。國內外學者以為結直腸癌的發展主要是正常上皮增生/微腺瘤早/中/晚期腺瘤癌的一個經過[6],即腺瘤腺癌序列,5年癌變率為65%,是多基因、多步驟、多階段、多因素共同介入所造成的結果。據相關文獻報道,結直腸腺瘤的癌變率與腺瘤的異型性、增生程度、大小、形態、組織學類型、多發程度、發生的部位還有患者的年齡均有關。在結直腸腺瘤的組織學分類中,絨毛狀腺瘤的癌變率位居首位,管狀腺瘤最低,絨毛狀管狀腺瘤及鋸齒狀腺瘤的癌變率介于兩者之間。其癌變機制與細胞凋亡的抑制有關,如P53及Bcl-2蛋白等介入抑制細胞的凋亡經過。同時也與基因的突變密切相關,如APC、MCC、K-ras基因突變,MMR基因失活,抑癌基因DCC缺失,抑癌基因TP53的突變與缺失等改變。1.2.2、炎癥性腸病炎癥性腸病是以腸道持續性炎癥刺激,腸道潰瘍長時間不愈,黏膜損傷及炎性增生為特征的疾病[7,8]。有研究者提出腫瘤起源于慢性炎癥,即炎-癌轉化學講,這一觀點也強調了非可控性炎癥在腫瘤發生發展中的重要性[9]。炎癥性腸病主要包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病,其發病與免疫、環境、遺傳等多因素有關。炎癥性腸病發生癌變可能與炎癥及假性息肉癌變有關,同時常有遺傳相關基因的改變如PTEN基因的突變、缺失,p53基因的減少等,也與DNA甲基化,端粒酶減少等有關。2、結直腸癌前病變的病因病機2.1、結直腸腺瘤結直腸腺瘤類似于中醫古籍中記載的息肉。(靈樞水脹〕謂:寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡乃起,瘜肉乃生。[10]由此可知,息肉的病機是由于氣血不調,經絡不通,惡肉乃生。結直腸腺瘤的病因復雜,可由飲食不節、外感病邪、情志內傷等內外多種因素導致脾胃虛弱,水谷精微不得運化,聚而成濕,濕邪日久成濁化熱,濕熱互相結聚,癌毒內生,日久導致腺瘤癌變。大多數醫家以為脾虛是本病發生的根本病機,濕濁、寒濕、濕熱、痰濁等產生的瘀毒是該病的基本病因[11]。腺瘤為病臨床少有異常感覺和狀態,多在內鏡下發現,手術切除后易反復發作。中醫以為,濕熱膠著黏滯于腸道,難以祛除,是腺瘤反復發作的根本原因,繼之癌毒內生,損傷腸絡,腺瘤惡變,癌腫構成。故濕熱毒蘊是腺瘤辨證的核心。2.2、潰瘍性結腸炎中醫古籍中無潰瘍性結腸炎病名的記載,但根據各家臨床經歷體驗,常從泄瀉久痢腸澼便血等論治。本病的病因常與先天稟賦缺乏、外感之邪、飲食不潔等有關。脾胃虛弱,外感濕熱之邪,或恣食油膩之品,濕熱內生,或寒濕郁而化熱傷及腸腑,濕熱久郁不化,癌毒內生,日久腸絡損傷而致病。本病可分為活動期及緩解期,活動期以標實為主,常從濕熱毒蘊論治,緩解期以本虛為主,脾氣虧虛,運化缺乏,濕邪久羈不去[12]。緩解期通常是潰瘍性結腸炎癌變的關鍵時期,此期病理常提示黏膜相關異型增生。因而,脾胃氣虛是導致疾病發生的基礎,濕邪留戀是其核心病機所在。2.3、克羅恩病克羅恩病在古代文獻中無確切記載,但根據其臨床表現可歸屬于腹痛泄瀉腸癰痢疾等疾病,臨床癥見腹痛、黏液血便等。大多數醫家以為本病的發生多與感受外邪、飲食失調、情志不舒、久病體虛等有關[13,14]。脾虛濕熱為病機關鍵,脾氣虧虛為發病之本,濕熱互結為發病之標。脾虛不運,濕濁內生,濕性黏膩,郁久化熱。濕熱困遏脾氣,致脾陽不升,濁氣不降,成為克羅恩病拖延不愈的原因之一。濕熱蘊久致癌毒內生,癌毒滯塞腸腑,腸道潰腐,腸結乃生。綜上,腺瘤及炎癥性腸病發生癌變有著共同的病理基礎,但又有著致病因素的側重點,腺瘤為有形之結塊,且更易癌變,因而以濕、熱、毒為重;炎癥性腸病主要為黏膜的炎癥反響,以濕熱留戀為主,而潰瘍性結腸炎側重于濕,克羅恩病以熱邪為主,故臨床治療需辨證與辨病相結合,方可到達治療目的。3、結直腸癌前病變的共性病機結直腸癌前病變中醫病名不一,臨床不可拘泥于痢疾泄瀉等病,而應捉住核心病機,辨證論治。結直腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病伴相關異型增生都與結直腸癌的發病密切相關。固然病變機理不同,但細究各自發展構成癌腫的經過,不難發現其共性病機為濕熱毒蘊,脾氣虧虛,具體表現出了中醫異病同治的思想。3.1、脾氣虧虛為結直腸癌前病變發生的根本病機內傷脾胃,百病由生,脾胃為后天之本,氣血生化之源。一旦脾胃損傷,津液不得以輸布,停滯體內,聚而成濕,濕邪日久郁而化熱,濕熱阻滯腸道,腸腑氣機不利,息肉乃生。濕熱進一步損傷脾胃,脾氣愈加虧虛,癌毒內蘊,日益蓄積,構成因虛致實、因實致虛的惡性循環。由此可見,脾氣虧虛是導致其他病因發生的基礎。故結直腸癌前病變當以健脾益氣為治療大法,且貫穿治療始終。善治者,唯有調和脾胃。正氣恢復,脾胃運化功能正常,邪氣難以侵犯人體而致病。3.2、濕熱蘊結是結直腸癌前病變發展的條件六淫邪氣是疾病發生的重要因素。脾虛釀濕生熱,下注腸道,濕熱蘊結,損傷腸絡,導致黏膜炎性增生或腺瘤構成,此時癌毒未生或剛處于萌芽階段,臨床癥見大便溏薄,或黏液便,瀉下不爽而穢臭,或有便血,或大便秘結,腹脹或腹痛,肛門灼熱或肛門墜脹,小便黃,口渴喜飲,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數等。腸鏡病理提示為低級別上皮內瘤變。結直腸癌前病變雖有著癌變的可能,但假如濕熱未互相膠結,到達內生癌毒的條件,則癌變風險極低,甚至終生不會發展成為結直腸癌,我們把它稱之為無癌毒期,此為發病的早期階段。一旦癌毒產生,壅滯腸腑,則極易癌變,稱之為癌毒期,臨床癥見腹部腫塊,腹脹或腹痛,便血或有黏液膿血便,大便稀溏或大便干,便次增加,排便不爽或難解,肛門灼熱,口干口苦,口中黏膩,納差,胸悶脘痞,小便短赤,舌質紅,苔黃膩或黃厚膩,脈滑數等。腸鏡病理提示為高級別上皮內瘤變。因而,通過微觀與宏觀辨證相結合,將低級別上皮內瘤變稱為無癌毒期,高級別上皮內瘤變稱為癌毒期。結直腸癌前病變的發生發展是一個長期的病變經過,脾氣進一步的虧虛及濕熱蘊結是惡變的基礎,雖處于無癌毒期,此階段仍需預防及控制,以到達未病先防的目的。故需及時采取清熱化濕、健脾益氣等治法改變癌毒產生的腸道微環境,重在消瘤散結,防治息肉復發增生,去除癌毒產生之源。3.3、癌毒內生是癌變的關鍵結直腸癌前病變進一步發展至晚期階段時,此機會體脾氣愈加虧虛,氣血、臟腑功能失調,癌毒在濕熱蘊結的基礎上,逐步內生。癌毒是不同于六淫邪氣及內生五邪的一類特殊毒邪,具有隱匿性、兇頑性、多變性、損正性、難消性等眾多特點。癌毒尚未構成或未發病時,很少出現特有的臨床異常感覺和狀態,故難以發覺。一旦發病,則致病迅速,易于擴散,病情惡化,預后較差。因而,癌毒內生是導致癌變的關鍵因素。癌毒可損傷人體正氣,導致脾氣進一步虧虛,加重濕熱等病理因素的構成。濕熱毒蘊,諸邪互相兼夾轉化,又可成為濕毒、熱毒,惡性循環,為癌毒更進一步的釀生和增殖提供了適宜的環境。因而,癌毒致病是一個氤氳、蓄積、鴟張的逐步發展經過,是由量變到質變的累積爆發經過。當癌毒蓄積到一定程度,癌毒即可表現出它的致病性。因而,癌毒作為致癌因素的存在,并不貫穿結直腸癌前病變的始終。而癌毒一旦生于體內,則是導致結直腸癌前病變發生惡變的關鍵,故可稱為癌毒期。因而為防治腸道相關疾病的癌變,我們應在癌毒產生前,健脾益氣,清熱利濕,化痰祛瘀,去除癌毒產生之源;癌毒產生后,重在抗癌解毒,遏制癌毒進一步增殖,抑制癌變的發生發展。4、總結結直腸癌前病變是結直腸癌發生發展的重要環節,加強結直腸癌前病變的診察和治療,對于降低結直腸癌的發生率尤為重要。基于癌毒病機理論,我們以為結直腸癌前病變的共性病機為濕熱毒蘊,脾氣虧虛。癌毒內生并蓄積是其發展成為結直腸癌的惡化癥結所在。癌毒病機理論以為,腫瘤的構成是正虛與癌毒互相作用的結果,因虛致實,因實致虛,惡性循環。故在結直腸癌前病變早期即無癌毒期,應針對濕熱蘊結,脾氣虧虛的病機采取相應的治療,如清熱化濕,健脾益氣,去除癌毒產生之源。在結直腸癌前病變后期即癌毒期,應針對濕熱毒蘊,脾氣虧虛的病機,采取清熱燥濕,抗癌解毒,健脾益氣之法,祛除已生之癌毒,抑制癌變進程。同時根據腺瘤、潰瘍性結腸炎及克羅恩病癌變的病理因素的側重點采取相應的措施,腺瘤重在清熱燥濕,抗癌解毒;炎癥性腸病針對濕熱蘊結的病機特點重在清熱化濕。華而不實,潰瘍性結腸炎因濕濁為甚,重在化濕泄濁;克羅恩病熱重于濕,重在清熱瀉火。由此在病機演變的基礎上,審證求機,辨病與辨證,微觀與宏觀相結合,在不同時期采取不同治療手段,方可到達預防癌變的目的。以下為參考文獻[1]ARNOLDM,SIERRAMS,LAVERSANNEM,etal.Globalpatternsandtrendsincolorectalcancerincidenceandmortality[J].Gut,2021,66(4):683-691.[2]CHENW,ZHENGR,BAADEPD,etal.CancerstatisticsinChina,2021[J].CACancerJClin,2021,66(2):115-132.[3]吳東,李景南,錢家鳴.炎癥性腸病患者結直腸癌前病變的內鏡診治美國炎癥性腸病不典型增生監測與管理國際專家共鳴解讀[J].中國實用內科雜志,2021,36(3):195-198.[4]王俊壹,程海波.基于治未病思想討論癌毒病機理論在腫瘤防治中的應用[J].中醫雜志,2021,59(12):1014-1016.[5]NAGTEGAALID,ODZERD,KLIMSTRAD,etal.The2022WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[J].Histopathology,2020,76(2):182-188.[6]CANCERGENOMEATLASN.Comprehe