中醫院全程醫療質量控制實施方案

大豐市中醫院全程醫療質量控制實施方案醫療質量是醫院工作永恒的主題，是醫院一切工作的核心，“質量第一”是醫院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫療質量，，全面提高我院醫務人員綜合素質和醫療技術水平，結合我院的實際情況，特制訂本方案。一.指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證醫療質控措施的落實。（二）以醫院規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施，持續改進。二.健全院、科兩級醫院質量管理體系。醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）醫院醫療質量管理委員會。由院領導、有關職能科室和臨床醫技科室負責人組成，其職責為：.在院長領導下，對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。.檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。.開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓，進行質量管理教育。.定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。.委員會全體會議，每季度召開一次，遇由特殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。.委員會辦公室設在醫教科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室醫療質量管理控制小組。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。科室醫療質量管理控制小組由科主任、副主任和護士長和其他相關人員共3人組成。其職責為：.在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。.檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。.依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。.定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。.每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（三）醫務人員的自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理。三.醫療質量管理的方式（一）科級監控：即定點監控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。（二）院級監控.每月監控：每月1次，由醫教科、醫保辦、院感科、保健科、門診部等科室監控。監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫療保險管理、院內感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。.每季監控：每季度進行1次，由院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對門診病歷及已出院的病案進行檢查評級。（三）環節監控：各項醫療活動中的醫療質量動態監控。（四）終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。四.醫療質量管理的具體措施（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院醫療質量管理的科級監控與院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。.落實和檢查《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》、《醫療請示報告制度》等。.對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案的各項制度：《門（急）診病歷書寫規范》、《門診病歷質量評定標準》、《住院病歷書寫規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》、《病歷檢查與獎懲規定》等。.合理用藥，合理使用抗生素，控制醫療費用，落實和檢查相關的制度：《處方管理制度》、《門診處方檢查通報制度》、《大金額處方評價通報制度》、《合理用藥檢查評價通報制度》、《合理使用抗生素實施細則》、《抗菌藥的分級使用制度》等。.落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。.落實《醫生聯戶，大社區網絡服務》制度，落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》，重點落實和檢查各種病情告知書的簽定情況。.有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》、《醫療糾紛防范處置預案》等。.加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。.加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。五.建立完善的醫療質量評價和反饋機制（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，接受各級醫務人員對醫療質量的各種反饋意見，現場對醫療質量的缺陷和醫療安全隱患予及時處理。（二）院周會通報：重點及普遍一些醫療質量問題在醫院中層干部周會上通報，點名到個人、醫療組。（三）院級監控對各項專項檢查每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。（四）每季度的院醫療質量管理委員會的總結評價：院醫療質量管理委員會及相關委員會每季度召開一次全體會議，對醫療質量綜合評價總結。（五）與個人、科室獎金分配掛鉤：根據我院制定的各項醫療質量文件的規定，對院級監控的各項醫療質控、統計指標等質量信息結果，由醫務科整理匯總評價分析后，得出各科的醫療質量分，送分管院長審定后，交財務科執行。（六）責任追究：把一些屬于個人及科室領導責任的問題，落實到人，對表現突出的科室及個人